TÂM LÝ TRẺ EM HIỂU THEO PHÂN TÂM HỌC
BÀI 6
BIỂU ĐỔ CHẨN ĐOÁN
NHỮNG BỆNH CHỨNG TÂM LÝ Ở TRẺ EM
Theo ANNA FREUD
Trên cơ sở những quan điểm về khái niệm đã được trình bày, bà Anna Freud vạch ra một biểu đồ chẩn đoán các trường hợp bất thường như sau. Sau khi mô tả chân dung em bé và hoàn cảnh gia đình, ôn lại tiền sử, kể rõ triệu chứng cần xác định mấy điểm:
I. XÁC ĐỊNH GIAI ĐOẠN TRƯỞNG THÀNH
1. Phát triển về nguồn lực bản năng:
a. Dục vọng:
– Xem xét phát triển dục vọng ở giai đoạn nào (môi miệng, hậu môn, dương vật, ẩn tàng, dậy thì, thanh niên), rõ em bé phát triển có đúng tuổi thật không và đặc biệt đã vượt qua giai đoạn hậu môn lên đến giai đoạn dương vật chưa; xem xét hướng ưu thế của từng giai đoạn đã rõ nét chưa, đã phát triển đến mức cao hay thoái lùi.
– Xem xét về mặt phân phối cảm xúc phần nào đầu tư vào bản thân (cái kỷ) hay vào đối tượng, tính ái kỷ sơphát hay thứ phát được đầu tư vào thân thể, vào cái Tôi hay siêu tôi có đủ sức bảo đảm mối tự tin gây thoải mái nhưng không dẫn đến quá tự ái, không đếm xỉa đến đối tượng; mức độ phụ thuộc một cách tự nhìn nhận mình đối với quan hệ đối tượng.
– Xét về mặt đối tượng của dục vọng: Về mức độ và tính chất của quan hệ đối tượng (ái kỷ, còn bấp bênh, đối tượng hằng định, tiền Oedipe, Oedipe, hậu Oedipe, thanh niên) bé đó đạt đến mức đúng với tuổi; xem xét có đạt mức cao nhất và giữ được hay bỏ rồi thoái lùi; xem xét mối quan hệ đối tượng hiện hành có tương ứng với mức phát triển.
b) Về hung tính, xét cách biểu lộ như thế nào: có hay không có, nhiều hay ít; về tính chất tức là tương ứng với mức độ phát triển của dục vọng; về định hướng, nhằm đối tượng hoặc nhằm bản thân.
2. Về sự trưởng thành của cái tôi và siêu tôi:
– Xét về bộ máy phục vụ cái tôi như tri giác, khả năng vận động, trí nhớ nguyên vẹn hay không. Cần xét kỹ, tìm những khiếm khuyết ban đầu, tính không đồng bộ. Xét kết quả các test trí lực.
– Xét về cơ chế tự vệ:
+ Tự vệ nhằm chống lại nguồn lực bản năng và khoái cảm nói chung, hay một bản năng nhất định.
+ Cơ chế tự vệ còn phù hợp hay không, hay quá cổ sơ hay quá sớm.
+ Tự vệ có cân đối hay không, vận dụng được nhiều cơ chế hay chỉ dùng quá mức một cơ chế.
+ Tự vệ có hiệu quả hay không, có giải quyết được lo hãi hay không, tạo ra cân bằng hay không linh hoạt hay bế tắc.
+ Tự vệ chống lại dục vọng phụ thuộc vào đối tượng hay không (tức liên quan hay không đến sự phát triển của bản ngã). Xét tác động của tự vệ đối với thành tựu của cái tôi là cái giá mà cá nhân phải trả để tự vệ.
3. Về phát triển của toàn bộ nhân cách:
Xét về sự phát triển nguồn lực bản năng và cái tôi để phân tích riêng biệt, cần phải nhìn kết hợp lại thành những tuyến đường, dẫn từ thời non nớt và phụ thuộc đến khả năng dần dần làm chủ thân thể và các chức năng, đến sự thích ứng với thế giới đối tượng, với thực tế, với cộng đồng xã hội, cũng như đến sự hình thành một cơ cấu nội tâm nhất định. Bất kỳ mức độ nào mà một em bé đạt được về một mặt nào đó là thành tựu của một tiến trình có thể vạch lại, xem xét tỉ mỉ để phát hiện khiếm khuyết. Do ảnh hưởng của những yếu tố bên ngoài và bên trong, sự phát triển trên những tuyến đường ấy có thể đồng đều, hài hòa hay diễn ra với những tốc độ rất khác nhau, dẫn đến sự mất cân đối, biến dạng hay lệch lạc. Ví như có thể ngôn ngữ tư duy khá cao đi đôi với tính non dại về mặt nhu cầu, ham muốn; đạt được trình độ đối tượng đã hằng định đi đôi với không chịu đựng được hẫng hụt và tự vệ cổ sơ; hoặc phát triển trí khôn và chấp nhận được kỷ cương nhưng lại phụ thuộc về ăn uống, đại tiểu tiện.
Khi chẩn đoán, cần chú ý đến những tình huống trong cuộc sống thường đặt ra cho em bé những vấn đề cần giải quyết; những tình huống ấy có vẻ như là đơn giản nếu đứng ngoài mà trông vào, nhưng xét về nội tâm lại đòi hỏi gay gắt. Thí dụ như phải xa cách mẹ, lúc sinh ra một đứa em, lúc đau ốm phải đi bệnh viện, qua phẫu thuật, lúc vào nhà trẻ, lúc đến trường phổ thông, lúc chuyển từ tình thế bộ ba trong gia đình (con, bố, mẹ) sang một tập đoàn bè bạn cùng lứa, khi chuyển từ chơi sang làm, khi những đòi hỏi tình dục xuất hiện sau dậy thì, khi chuyển từ những đối tượng tình yêu trong gia đình qua những đối tượng ở ngoài gia đình.
II. XÁC ĐỊNH NHỮNG ĐIỂM THOÁI LÙI (Régression) VÀ CẮM CHỐT (Fixation)
Nếu chúng ta cho rằng những chứng nhiễu tâm và một số chứng loạn tâm của trẻ em là do sự thoái lùi của dục vọng rồi chốt lại ở một số điểm thì xác định được những điểm nhiễu loạn ấy trong tiểu sử của em bé là rất quan trọng. Bước đầu chẩn đoán tìm xem:
– Một số hình thức ứng xử mang tính đặc thù riêng cho một em bé nào nhất định cho phép kết luận là một tiến trình thuộc về cái ấy đã bị dồn nén biến thể để lại một dấu ấn rõ nét. Thí dụ rõ nhất là tính nết ám ảnh quá tỉ mỉ, ngăn nắp chi li, chắt chiu, do dự, chần chừ là dấu tích của những kinh nghiệm vấp váp thời hậu môn, đây là sự thoái lùi bám giữ về thời ấy. Quá lo cho sức khỏe và an toàn của bố mẹ và anh chị em là hậu quả của những mơ ước huyễn tưởng thời tấm bé về sự chết; bỏ một vài thức ăn, sợ uống thuốc là do những huyễn tưởng thời môi miệng, tính rụt rè liên quan đến mặc cảm muốn phô trương bộ phận sinh dục; nhớ nhà quá mức gắn với tình cảm hai chiều tương phản chưa giải quyết.
– Những hoạt động có tính huyễn tưởng đôi khi xuất hiện trong lúc khám bệnh với những test về nhân cách. Trong quá trình phân tích tâm lý, những huyễn tưởng có ý thức hay không cung cấp những thông tin khá đầy đủ về mặt bệnh lý trong quá trình phát triển.
– Qua những triệu chứng đã được phân tích thành những yếu tố rõ nét thì quan hệ giữa biểu hiện bên ngoài và chiều sâu bên trong được xác định, không biến dạng, và được nhận rõ như là những nhiễu chứng với những điểm thoái lùi bám giữ ở mức độ nào. Trái lại những triệu chứng như nói dối, trộm cắp, đái dầm, có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau không giúp ích gì cho việc chẩn đoán về mức độ phát triển.
Với những ai quen chẩn đoán những rối loạn tâm lý ở người lớn, cần nhớ rằng sự thoái lùi ở trẻ em về nhiều mặt khác với người lớn, không nhất thiết phải có những điểm bám giữ và cũng không nhất thiết kéo dài. Có thể là những thoái lùi nhất thời trên các tuyến đường trưởng thành và nằm trong phạm vi bình thường như là những cách thích ứng với những trường hợp hẫng hụt. Thoái lùi nhất thời như vậy cũng có thể chuyển thành bệnh lý, nhưng thường không kéo dài và dễ bình phục. Phải phân biệt hai kiểu thoái lùi, nhất thời, dễ bình phục, kéo dài, khó bình phục, chỉ có kiểu sau mới cần chăm chữa.
III. XÁC ĐỊNH VỀ CƠ CẤU VÀ CƠ NĂNG
Sự tác động qua lại giữa những động lực bên trong và bên ngoài, giữa những động lực có ý thức hay vô thức với nhau, tức là những xung đột tâm lý chi phối cách ứng xử. Có thể phân loại như sau:
– Xung đột bên ngoài giữa những yếu tố của cái ấy và cái tôi đụng chạm với thế giới đối tượng (gây lo sợ về thế giới đối tượng)
– Những xung đột bên trong giữa cái ấy và cái tôi cùng siêu tôi phải sau khi cái tôi đã rõ nét yêu sách cái ấy thuận theo đòi hỏi của thế giới đối tượng (gây mặc cảm tội lỗi).
– Những xung đột bên trong giữa những nguồn lực bản năng tương phản hoặc chưa được hòa nhập với nhau một cách đầy đủ.
– Tùy theo kiểu xung đột nào chiếm ưu thế, có thể xác định.
– Mức độ trưởng thành tức là cơ cấu nhân cách của em bé đã đạt được một mức độ tự lập đến đâu.
– Sự nhiễu loạn nghiêm trọng đến đâu.
– Cần chăm chữa đến mức nào.
IV. XÁC ĐỊNH MỘT SỐ NÉT KHÁI QUÁT
Nhận xét ra một số nét khái quát trong nhân cách của em bé giúp cho dự đoán có cơ may hoặc tự phục hồi và sẽ phản ứng như thế nào nếu cần chăm chữa.Về mặt này tìm hiểu những yếu tố sau:
– Khả năng chịu đựng ấm ức, hẫng hụt tùy theo lứa tuổi. Khả năng này quá non yếu, thì dễ gây lo hãi, không kiềm chế được lo hãi và gây ra dây chuyền bệnh lý thoái lùi, tự vệ, hình thành triệu chứng. Sức chịu đựng cao, tính cân bằng dễ duy trì hay khôi phục.
– Khả năng thăng hoa: những nguồn lực bản năng được đáp ứng một cách gián tiếp sau khi bị hẫng hụt, ức chế rồi chuyển sang mục tiêu khác giảm nhẹ nguy cơ xuất hiện những triệu chứng bệnh lý. Mức độ có khả năng như vậy rất khác nhau ở em này em khác.
– Thái độ chung của em bé với lo hãi. – Xem xét trong chừng mực nào cách tự vệ đối phó với lo hãi từ thế giới bên trong hay thế giới bên ngoài gây ra hoặc dựa trên cơ chế ám sợ hay đầu tư cảm xúc mang tính đối phó, những cách thức này dễ trở thành bệnh lý, hoặc có xu hướng tiến tới làm chủ trong những tình huống có nguy cơ, chứng tỏ hình thành một cái tôi có cấu trúc vững chãi, lành mạnh.
– Trong nhân cách của trẻ em chưa thật trưởng thành, bao giờ hai xu thế tiến lên hay thoái lùi đều có mặt. Xu thế tiến lên mạnh hơn, thì những triệu chứng chỉ nhất thời; xu thế thoái lùi mạnh hơn thì những triệu chứng bệnh lý khó chữa hơn. Muốn nhận ra tương quan giữa hai xu thế này, theo dõi đấu tranh của em bé, một bên ước muốn được lớn lên, một bên không muốn từ bỏ những hứng thú thụ động của thời tấm bé.
V. CHẨN ĐOÁN
Cuối cùng sau khi tập hợp tất cả những yếu tố kể trên, người thầy đúc kết lại để xác định về lâm sàng, cụ thể thuộc về loại này:
– Loại biến dạng trong một quá trình phát triển bình thường, mặc dù có những biểu hiện rối loạn hành vi rõ rệt; cơ bản là lành mạnh.
– Loại triệu chứng nhất thời do một sự rối nhiễu nào đó trên con đường phát triển.
– Trường hợp thoái lùi kéo dài gây ra những triệu chứng cố định, ngăn cản dục vọng tiến lên và sự hình thành của cái tôi. Những triệu chứng này thể hiện sự bám giữ ở những điểm nào và những tổn thất ít hay nhiều của cái tôi và siêu tôi thì theo cơ cấu của triệu chứng mà chẩn đoán là nhiễu tâm, hay loạn tâm, hay thuộc loại hành vi phạm pháp;
– Những khuyết tật hay thiểu năng hoặc do bệnh thực thể hoặc do chịu thiếu hụt quá sớm cản trở sự phát triển và hình thành cơ cấu tâm lý tạo ra nhân cách bệnh hoạn.
– Những trường hợp có những nguyên nhân, hoặc thực thể, hoặc chất độc, hoặc tâm lý không biết rõ có tính hủy hoại, phá hủy quá trình trưởng thành.
HẾT
tâm lý trị liệu 